Dengue

La dengue (o il dengue), detta anche “febbre spacca-ossa” a causa degli intensi dolori muscolo-scheletrici, è una malattia virale, tipica da importazione, non endemica nel nostro Paese, dove però può dare origine a casi autoctoni grazie alla diffusione di uno dei vettori (zanzara tigre).


AGENTE CAUSALE E CICLO INFETTIVO

Il responsabile di questa malattia è un Flavivirus, trasmesso dalle stesse zanzare che possono trasmettere i virus della chikungunya e dello Zika, in particolar modo da Aedes aegypti e, in misura minore, Aedes albopictus. Si conoscono 4 diversi sierotipi del virus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Un paziente colpito da un sierotipo e successivamente guarito rimarrà per sempre immune a quel sierotipo, ma l'immunità agli altri sierotipi è solo parziale e temporanea e successive infezioni da altri sierotipi aumentano il rischio di sviluppare la forma severa della malattia.

Ciclo DN


SINTOMI E DECORSO DELLA MALATTIA

Lo spettro della malattia può variare da una forma lieve tipo simil-influenzale (forma classica), ad una forma emorragica grave che può progredire fino alla sindrome da shock.
La malattia si manifesta dopo un'incubazione di 2-15 giorni (in media 4-7 giorni), ha esordio improvviso nella forma emorragica.
Nella forma lieve i sintomi sono: febbre altaatralgiecefalea intensa e rash cutaneo.
Nella forma emorragica, generalmente dopo un breve periodo di defervescenza, fa seguito un peggioramento dei sintomi (3-7 gg dopo l’inizio della febbre). Sintomi d’allarme frequenti ma non indispensabili sono dolori addominalivomitoletargiasanguinamentiepatomegaliaaccumulo liquidiaumento ematocrito e diminuzione piastrine.
La febbre emorragica e con shock si manifestano in meno dell'1% dei casi dei pazienti e sono associate a genotipi virali (“virulenti”), all’età, a fattori genetici e, soprattutto, a precedente esposizione.
La forma lieve è generalmente a decorso benigno e si autolimita, con remissione dei sintomi dopo circa 4 settimane. Una condizione di affaticamento può permanere anche per settimane dopo la risoluzione clinica della malattia. Il tasso di letalità è inferiore all'1%.
Nella forma emorragica se il paziente viene ricoverato, si può avere una diminuzione dei sintomi, ma se la malattia non viene curata, il paziente può subire uno shock seguito da collasso circolatorio. Senza un adeguato trattamento il paziente può morire in 12-24 ore. Il tasso medio di mortalità è del 10-20%.


TRATTAMENTO E PREVENZIONE

Non esistono, allo stato attuale, né un vaccino né un trattamento medico specifico. 
Una volta contratta la malattia, la terapia è basata sulla somministrazione di farmaci sintomatici (antipireticianti-infiammatori), riposo a lettoreintegrazione dei fluidi ed esercizi per migliorare la rigidità e i dolori articolari. Occorre evitare: salicilati (per la tendenza emorragica), antibiotici e corticosteroidi (vanno evitati durante la fase acuta della malattia). 
La prevenzione consiste innanzitutto nell’impedire o ridurre al minimo le punture delle zanzare. La base per una buona risposta in caso di introduzione accidentale del virus è invece la sorveglianza (vedi SITUAZIONE IN ITALIA).


CENNI STORICI E DISTRIBUZIONE ATTUALE

La prima epidemia attestata storicamente riconducibile a questa malattia risale alla fine del XVIII secolo e coinvolse ben tre continenti (America settentrionale, Africa e Asia).
Negli ultimi 50 anni, l'incidenza della dengue in tutto il mondo è aumentata di 30 volte, in gran parte come conseguenza della crescita delle città e dell'aumento dei viaggi.
Secondo le stime dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, in tutto il mondo ogni anno possono verificarsi dai 50 ai 100 milioni di casi di dengue. Tuttavia, nuove ricerche dell'Università di Oxford e del Wellcome Trust, che utilizzano approcci cartografici, stimano che le infezioni possano essere in realtà addirittura 390 milioni e un altro studio ipotizza che in tutto il mondo le persone a rischio di contrarre la dengue siano 3,9 miliardi in 128 paesi.
Prima del 1970, solo 9 paesi erano stati colpiti da gravi epidemie di dengue. Attualmente la malattia è endemica in oltre 100 paesi di Africa, Americhe, Mediterraneo orientale, Asia sudorientale e Pacifico occidentale. Le regioni delle Americhe, Asia sudorientale e Pacifico occidentale sono le più gravemente colpite.
Secondo la Pan American Health Organization (PAHO), dal 1° gennaio al 31 dicembre 2018, nella regione delle Americhe e dei Caraibi sono stati riportati 561.233 casi sospetti o confermati, inclusi 336 decessi (Health Information Platform for the Americas - PLISA). Nel 2018, 16 paesi e territori delle Americhe hanno registrato un aumento dei casi a livello nazionale o in alcune aree del paese (rispetto allo stesso periodo del 2017): Antigua e Barbuda, Argentina, Brasile, Cile, Colombia, El Salvador, Guatemala, Guadalupa, Guyana, Honduras, Giamaica, Martinica, Messico, Paraguay, Saint Martin e Venezuela.
Come malattia tropicale, la dengue è seconda per importanza solo alla malaria!

mappa rischio dengue americhe caraibi

mappa rischio dengue asia oceania

   

mappa rischio dengue africa

Mappe del rischio nelle Americhe e nei Caraibi, in Africa e in Asia ed Oceania (fonte CDC - Yellow Book 2018).


In Europa ci sono stati alcuni sporadici casi di trasmissione autoctona di dengue in Francia e Croazia nel 2010, mentre i casi d'importazione riguardano un maggior numero di paesi.
Nel 20131 caso localmente acquisito di dengue è stato diagnosticato nel dipartimento delle Bocche del Rodano (Bouches-du-Rhône). La persona non aveva frequentato zone endemiche per la dengue nei 15 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi e non aveva avuto contatti con viaggiatori di ritorno da zone endemiche per la malattia (si legga, a questo proposito, l'articolo "Autochthonous case of dengue in France, October 2013" di Eurosurveillance, 2013).
Nei mesi di agosto e settembre 20157 casi localmente acquisiti di dengue di sierotipo 1 (DENV-1) sono stati rilevati a Nîmes, nel sud della Francia, dove l'Aedes albopictus è ormai radicata dal 2011. E' stato identificato come caso primario, un caso importato dalla Polinesia Francese (si legga, a questo proposito, l'articolo "Autochthonous dengue outbreak in Nîmes, South of France, July to September 2015" di Eurosurveillance, 2016).
Nel 2012-2013 c'è stata un'epidemia nelle isole portoghesi di Madeira con oltre 2.000 casi (si legga in proposito questo interessante articolo: "The 2012 dengue outbreak in Madeira: exploring the origins" di Eurosurveillance, 2014).

La situazione epidemiologica europea (Unione Europea-UE e Spazio Economico Europeo-SEE) mostra che nel 2018 si sono verificati casi autoctoni di infezione da DENV in Spagna (Murcia, Catalogna e Andalusia - provincia di Cadice) e Francia (Alpi Marittime, Hérault e Gard).

casi dengue francia 2018
Nel 2018, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha segnalato, nella sezione emergenze del suo sito, un'importante epidemia di dengue nell'Isola di Réunion (dipartimento francese nell'Oceano Indiano).

Il Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle malattie ha segnalato che, nel corso del 2018, si sono verificate epidemie di dengue in molti paesi delle Americhe, fra cui il maggior numero di casi è stato segnalato da Brasile, Paraguay, Nicaragua, Colombia e Messico. In Asia, epidemie di dengue sono state segnalate in Cambogia, Tailandia, Laos, Singapore e casi di dengue sono stati notificati anche in Malesia, Sri Lanka e Vietnam. In Africa, epidemie di dengue sono state segnalate in Tanzania, nell’area della capitale Dar es Salaam, e altri paesi colpiti sono stati Etiopia e Yemen. Il DENV è circolato anche in Australia, Nuova Caledonia, Samoa Americana, Samoa, Kiribati, Fiji, Tonga, Polinesia Francese (Raiatea), Wallis e Futuna, Tahiti, Bora Bora, Raiatea, Moorea, Rangiroa e Tahaa.


SITUAZIONE IN ITALIA

In Italia il vettore potenzialmente più competente è Aedes albopictus, meglio conosciuta come “zanzara tigre”, introdotta nel 1990 e attualmente stabile e diffusa in tutto il paese fino a quote collinari, soprattutto nei centri abitati, dove stagionalmente può raggiungere densità molto elevate.
La sorveglianza dei casi importati di malattia da CHIKV, DENV e ZIKV si estende per tutto l’anno. 
Tuttavia, nel periodo di maggiore attività vettoriale (giugno-ottobre) il sistema di sorveglianza deve essere potenziato (in termini di tempestività e sensibilità) su tutto il territorio nazionale, per permettere l’identificazione rapida dei casi, ai fini dell’adozione immediata delle necessarie misure di controllo per ridurre il rischio di trasmissione. L’intervallo di tempo potrà essere aumentato o ridotto, a livello regionale, a seconda dell’andamento climatico e meteorologico stagionale.
A questo riguardo il Ministero della Salute ha emesso la Circolare 18 maggio 2018 - Piano nazionale di sorveglianza e risposta alle arbovirosi trasmesse da zanzare invasive (Aedes sp.) con particolare riferimento a virus chikungunya, dengue e virus Zika - 2018 sulla base della quale, dal 1 giugno al 31 ottobre, va posta particolare attenzione:

  • all’identificazione tempestiva dei casi importati (soggetti che rispondono ai criteri clinici ed epidemiologici delle definizioni di caso),
  • all’individuazione di persone con criteri clinici compatibili, ma che non hanno viaggiato in paesi endemici, per poter riconoscere casi e focolai epidemici autoctoni presunti o accertati.

Le Regioni, le PPAA e i Comuni hanno la responsabilità di effettuare tempestivamente le attività per il controllo delle zanzare invasive (appartenenti al genere Aedes, "zanzara tigre"), applicando le raccomandazioni riportate nella circolare. I protocolli seguono schemi diversi a seconda dell’entità del rischio. 
Infatti la presenza e la densità del vettore (nella maggior parte dei casi, Ae. albopictus) e la relativa possibilità di casi di arbovirosi, delineano tre principali situazioni con livelli di rischio diversi: 

Area di tipo A: presenza del vettore, in assenza di casi importati o autoctoni. Questa tipologia caratterizza oggi gran parte dei centri abitati del paese;
Area di tipo B: presenza del vettore e uno o più casi d’importazione di febbre da CHIKV, DENV o ZIKV;
Area di tipo C: presenza del vettore e casi autoctoni isolati o focolai epidemici di febbre da CHIKV, DENV o ZIKV. 
In ognuna di queste aree occorre intervenire in maniera diversificata.
Va, inoltre, ricordato che se un caso di arbovirosi importato viene introdotto in aree dove non è nota la presenza del vettore, tra aprile e novembre indipendentemente dalla stagionalità, è necessario attivare rapidamente un sistema di monitoraggio mediante ovitrappole e trappole per adulti per confermare l’assenza del vettore.

In Italia ogni anno arrivano decine di persone contagiate dal virus. Dal 2012 al 2017 sono stati segnalati più di 600 casi importati.

     
  Nel 2017, in Piemonte, sono stati segnalati 18 casi confermati di dengue. Si è trattato esclusivamente di casi importati, diagnosticati in viaggiatori provenienti da Paesi con trasmissione accertata di dengue: Maldive, Vietnam, Tailandia, Benin, Messico, India, Myanmar, Sri Lanka, Stati Uniti. [fonte: Servizio di riferimento regionale di epidemiologia per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie infettive - SEREMI].  
     

APPROFONDIMENTI

Documenti utili


Siti di riferimento in Italia

  • Epicentro e dengue. Pagine del sito del portale Epicentro (a cura del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità) dedicate alla dengue che riportano gli ultimi aggiornamenti e gli aspetti epidemiologici.
  • Ministero della Salute e dengue. Pagina del Ministero della Salute dedicata alle malattie da vettori, che riporta l'aggiornamento e le misure di prevenzione su dengue e altre infezioni.


Siti di riferimento in Europa


Siti di riferimento nel Mondo


Strumenti

  • Zanzare: le mappe di distribuzione Ecdc. Sul sito dell’Ecdc sono disponibili per operatori e cittadini le mappe di distribuzione delle zanzare (Vector Maps). L’obiettivo è fornire a decisori e popolazione informazioni aggiornate sulla diffusione di questi vettori mostrando anche il livello di distribuzione regionale.
Aedes aegypti gen 2019       Aedes albopictus gen 2019

Pagina aggiornata a marzo 2019