Febbre gialla

La febbre gialla è una malattia infettiva acuta virale, temutissima un tempo, soprattutto nelle aree portuali, la cui diffusione e i cui effetti sono oggi limitati ad alcune aree tropicali che difettano di un adeguato sistema di prevenzione sanitaria o che non hanno misure vaccinali attive in quanto non si pensava che il virus potesse giungervi o ritornarvi.


AGENTE CAUSALE E CICLO INFETTIVO

La malattia è causata da un Flavivirus della famiglia Flaviviridae (nomi peraltro derivanti dal latino flavus che significa "giallo" dal nome della malattia stessa). La malattia si può diffondere secondo tre diversi cicli: ciclo silvestre, ciclo intermedio (solo in Africa) e ciclo urbano. Il primo è il ciclo enzootico originario che vede come vettori zanzare tipiche delle foreste tropicali (Aedes africanus nell'omonimo continente, Haemagogus janthinomys, H. leucocelaenus, Sabetes chloropterus in Centro e Sud America) e come ospiti varie specie di scimmie. La trasmissione all'uomo può avvenire quando si reca nella giungla, direttamente da una zanzara infetta appartenente alle predette specie, oppure, ma solo in Africa, in un ciclo intermedio, detto di savana, tramite altre specie di zanzara del genere Aedes. Infine, il ciclo urbano si può innescare quando un soggetto infetto torna in un'area urbana in cui è presente come vettore la temibile Ae. aegypti, originaria dell'Africa, ma diffusasi in buona parte delle fasce equatoriali e tropicali e in alcune delle aree più calde di quelle temperate.

Ciclo yf

Nelle Americhe la trasmissione può avvenire ad altitudini fino a 2.300 m slm, mentre in Africa anche a quote superiori.


SINTOMI E DECORSO DELLA MALATTIA

La malattia si può manifestare con differenti livelli di gravità e nel 60% dei casi l'infezione decorre in modo asintomatico. Negli altri casi, i primi sintomi della malattia compaiono solitamente 3-6 giorni dopo l'infezione. Nelle manifestazioni lievi (la maggioranza) si registra un rialzo febbrile, mentre in quelle gravi dopo una prima fase di manifestazione della malattia con forti dolori generalizzati, segue generalmente un periodo di remissione della durata di poche ore o alcuni giorni, quindi inizia una fase di intossicazione caratterizzata da emorragie cutanee e interne, sintomi a carico del fegato (ittero, da cui il nome di "febbre gialla"), dell'apparato urinario (insufficienza renale) e shock. I decessi si presentano mediamente nel 20% dei casi gravi, anche se in alcune epidemie ci si è fermati al 5% e in altre si è arrivati all'80%. Il 50% dei pazienti in fase tossica muore, di solito entro due settimane dalla comparsa dei sintomi. La mortalità è maggiore nei più giovani. Segni prognostici sfavorevoli sono la precoce comparsa e la severità dell’ittero (3º giorno) e l'aumento delle transaminasi.


TRATTAMENTO E PREVENZIONE

Non esiste un trattamento specifico per la febbre gialla, ma un vaccino molto efficace, chiamato antiamarillico, prodotto con virus vivo attenuato che produce, con una sola dose, una immunità duratura di almeno 10 anni, a partire dal 10° giorno che segue la vaccinazione. Pertanto, la vaccinazione è altamente raccomandata (in certi casi obbligatoria) come misura preventiva per i viaggiatori e per chi vive in paesi endemici. La vaccinazione ha un'efficacia pari a circa il 100%, mentre l'incidenza di casi fatali per la malattia è maggiore del 60% negli adulti non immunizzati. La tolleranza al vaccino attuale è eccellente. La sola controindicazione al suo uso, a parte le allergie reali alle proteine dell'uovo, è l'immunodeficienza cellulare (congenita o acquisita). 
Dopo il superamento dell'infezione o della malattia conclamata, l'individuo colpito acquisisce un'immunità che dura per tutta la vita.


CENNI STORICI E DISTRIBUZIONE ATTUALE

Nonostante le recenti ricerche genetiche riportino a 3.000 anni fa la comparsa del virus, le prime epidemie di febbre gialla documentate risalgono solo alla metà del XVII secolo, quando una febbre che provocava itterizia ed emorragie gastriche colpì prima le Barbados (1647) e poi il Messico (1648, come testimonia un manoscritto in lingua Maya) anche se episodi simili avevano interessato, una cinquantina di anni prima, Canarie, Capo Verde e vari paesi della costa occidentale del continente africano.
La provenienza africana del virus sembra accertata, anche se vi sono teorie su di un'origine parallela nel continente americano, dove invece potrebbe essere arrivato, insieme al suo vettore urbano, con il commercio degli schiavi.
Nel 1649 il virus sbarca anche in Europa, per la precisione a Gibilterra, con navi salpate dall'Africa o dalle Indie Occidentali.
Nel1668 "Yellow Jack" bussa per la prima volta alla porta di quelli che diventeranno gli Stati Uniti d’America (complessivamente, si conteranno almeno 135 epidemie, l'ultima nel 1893), incominciando da New York per poi proseguire l'anno successivo con Philadelphia e le colonie francesi del Mississippi.

yellow jack
Pochi anni dopo, nel 1685, è il Brasile a soffrire la prima epidemia di febbre gialla (a Recife) e nel 1730 molti porti europei in Spagna, Inghilterra e Francia sono fortemente colpiti dall'epidemia (nella sola Cadice si contano oltre 2.000 morti).
Nel 1750, Griffin Hughes nella sua Storia Naturale delle Barbados usa per primo il termine di "febbre gialla". Nei decenni successivi la malattia colpì più o meno gravemente le città portuali dei tre continenti, senza interessare, stranamente, l'Asia.
Per tutto questo tempo, la vera causa del terribile morbo fu sconosciuta. La si attribuiva ai miasmi sprigionati dalla putrefazione di vegetali e immondizie e si pensava che fosse contagiosa tramite gli "effluvi" delle persone malate o con il contatto con stoviglie, lenzuola, vestiti o altri oggetti contaminati dai pazienti. Un po' come con la peste, la gente evitava di avvicinarsi agli ammalati e arrivava talvolta persino ad abbandonare i propri cari al loro destino.
Tra il XVIII e il XIX secolo si accese il dibattito scientifico sulla reale causa della malattia, finché nel 1848 il medico statunitense Josiah Nott ventilò l'idea che potessero essere le zanzare a diffondere il morbo. L'idea divenne teoria nel 1881, grazie agli esperimenti del medico cubano Carlos Finlay. Durante la guerra ispano-americana, il chirurgo militare Walter Reed, osservando l'elevato numero di casi tra i soldati americani, promosse una commissione che finalmente nel 1900 riuscì ad attribuire con certezza la diffusione della malattia alla Aedes aegypti. Nel frattempo il primo tentativo di costruzione del canale di Panama fallì a causa di malaria e febbre gialla: gli operai erano così terrorizzati che ai primi segni della malattia fuggivano in massa e nonostante ciò un buon 85% di essi si ammalò e migliaia di lavoratori persero la vita. Grazie alla scoperta del vettore, intensi programmi di lotta alle zanzare iniziarono a Panama e all'Avana (Cuba) portando in breve tempo all'eradicazione della malattia nelle due aree e il canale poté essere completato nel 1906.
Il 1915 vide la nascita della Commissione Rockefeller per la febbre gialla, i cui ricercatori nel 1927 scoprirono finalmente l'agente causale della malattia, il virus della febbre gialla. Dieci anni dopo, contro di lui venne sviluppato un efficace vaccino dal gruppo del virologo sudafricano Max Theiler, futuro premio Nobel per la medicina. Da questo vaccino, chiamato 17D, deriva quello usato ancora oggi (un vaccino francese, messo a punto negli stessi anni, è poi stato abbandonato perché poteva portare a gravi complicazioni).
Tutti questi sforzi hanno permesso di eradicare la malattia in molte aree del globo o per lo meno di ridurne la portata (nelle Americhe, ad esempio, dal 1954 non si registrano più casi urbani, ossia con il coinvolgimento dell'Ae. aegypti). In molti paesi però, il costo di una vaccinazione a tappeto o di un'eradicazione del vettore non è sostenibile dai governi locali e anche le campagne dell'OMS non sempre riescono a raggiungere gli obiettivi prefissati.
Ricordiamo, a titolo di esempio, la terribile epidemia che ha colpito l'Etiopia tra il 1960 e il 1962, con oltre 100.000 casi e 30.000 decessi.
Vi sono poi casi di ricomparsa della malattia in aree in cui era assente da decenni, nel corso dei quali si è abbassata la guardia e la popolazione un tempo sufficientemente coperta dal vaccino è stata man mano sostituita da persone che non lo erano. Attualmente, la febbre gialla si manifesta in alcune regioni che si trovano tra il 15° parallelo nord e il 10° parallelo sud di America e Africa. Non c’è in Asia, benché siano presenti specie di zanzare potenziali vettori, ed è stata eradicata dall'Europa.
L'incidenza è imprecisata perché la maggior parte dei casi è subclinica o non è segnalata, verificandosi in aree geografiche remote. L'area geografica interessata dalla malattia è, però, nuovamente in espansione, soprattutto in Africa, in zone dove era considerata eradicata (Africa orientale e meridionale).
In Africa, dove l'OMS stima che si verifichino 200.000 casi all'anno, la trasmissione avviene principalmente nelle zone di savana dell'Africa centrale e occidentale, durante la stagione delle piogge, con saltuarie epidemie in zone urbane e in villaggi. Più raramente interessa le zone di foresta equatoriale.
In America si registrano invece tra i 100 ai 200 casi l'anno, per lo più nell'area amazzonica, dove negli ultimi anni la malattia è in espansione.

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Mappa delle mete di viaggio (Africa e Sud America) e relative raccomandazioni sulla vaccinazione contro la febbre gialla (fonte IAMAT - International Association for Medical Assistance to Travellers, 2019).

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Mappe del rischio in Africa e in Sud America (fonte CDC - Yellow Book 2020).


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Mappa dei Paesi con il vaccino contro la febbre gialla nel programma nazionale di immunizzazione (fonte OMS - 2018).

Nel 2019, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha segnalato, nella sezione emergenze del suo sito, epidemie di febbre gialla in Nigeria e Brasile.
Dal 2016, in Brasile, si sono verificati e susseguiti importanti focolai di febbre gialla, che continuano ad essere di estrema attualità. L'espansione dell'area storica di trasmissione della febbre gialla ad aree nel sud-est del paese lungo la costa atlantica precedentemente considerata non a rischio, ha portato a due ondate di trasmissione. Una durante il periodo stagionale 2016-2017, con 778 casi umani, inclusi 262 decessi, e un’altra durante il periodo stagionale 2017-2018, con 1.376 casi umani, inclusi 483 decessi. La distribuzione geografica dei casi umani e delle epizoozie dei due precedenti cicli stagionali suggerisce che il virus si sposta verso sud, ponendo a ulteriore rischio gli stati di Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, poiché in precedenza, in anni recenti, non sono stati confermati casi umani o epizoozie. Inoltre, queste aree hanno ecosistemi favorevoli alla trasmissione della febbre gialla e confinano con altri paesi quali Argentina, Paraguay e Uruguay. 

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Mappa della distribuzione della febbre gialla in Brasile (fonte ECDC - 2019).


SITUAZIONE IN ITALIA

In Italia il principale vettore della malattia, la zanzara Ae. aegypti, non è più stato osservato da quasi 50 anni. In passato si assisteva a infestazioni stagionali, soprattutto nelle città portuali, provocate dall'introduzione occasionale dell'insetto con i traffici navali, come accadde nel 1889 a Napoli, Pisa, Livorno e La Spezia, nel 1928 a Siracusa, Catania, Taranto, Brindisi e Bari o a Genova nel 1907, nel 1916 e nel 1944, data dell'ultimo avvistamento portuale e del penultimo in assoluto, seguito solo da quello estemporaneo e non confermato di Desenzano del Garda (BS) del 1971. Le zanzare introdotte, probabilmente come uova o larve, trovavano condizioni idonee per moltiplicarsi finché durava la bella stagione ma la specie non ha mai trovato il modo di superare la pur modesta rigidità degli inverni sulle nostre coste. Talvolta, con le zanzare o con i marinai viaggiava anche il virus e non erano infrequenti epidemie localizzate, come quella di Livorno del 1804 che causò 636 decessi tra maggio e novembre. L'assenza del vettore principale non ha azzerato il rischio d'introduzione della malattia in quanto la zanzara tigre, Aedes albopictus, secondo diversi studi sarebbe in grado di trasmettere alcuni ceppi del virus, sebbene con minore efficacia della "cugina" africana. Da quando la zanzara tigre ha incominciato a stabilirsi nella Penisola (anni ’90 del secolo scorso) a oggi, non si sono registrati casi autoctoni di trasmissione del virus.
I rari casi di febbre gialla registrati oggigiorno in Europa sono riconducibili a viaggiatori che si sono recati in zone endemiche senza l'opportuna copertura vaccinale.


APPROFONDIMENTI

Documenti utili e di contesto

Siti di riferimento in Italia


Siti di riferimento in Europa


Siti di riferimento nel Mondo


Strumenti

  • Zanzare: le mappe di distribuzione Ecdc. Sul sito dell'Ecdc sono disponibili per operatori e cittadini le mappe di distribuzione delle zanzare (Vector Maps). L'obiettivo è fornire a decisori e popolazione informazioni aggiornate sulla diffusione di questi vettori mostrando anche il livello di distribuzione regionale.
aedes aegypti 2020 05       aedes albopictus 2020 05

Pagina aggiornata a settembre 2020. Links verificati il 24 gennaio 2020.